Группа №11 — обсуждение модернизации здравоохранения

Круглый стол «Модернизация здравоохранения: ограничения и альтернативы» состоялся 6 апреля в рамках XII Международной (Апрельской) научной конференции по проблемам развития экономики и общества, проводимой Высшей школой экономики.

Соруководитель экспертной группы №11 научный руководитель Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин, отметив, что пока модернизация здравоохранения ограничивается изменениями в системе обязательного медицинского страхования и закупками медборудования, представил основные направления реформы, выработанные экспертной группой. 

1) Модернизации амбулаторной помощи

Необходимо преодоление разобщенности между поликлиникой и стационаром: к примеру, сейчас лишь 25% врачей поликлиник получают необходимую информацию обо всех случаях госпитализации больных с хроническими заболеваниями, за которыми они обязаны вести постоянное наблюдение.

Профиль участкового терапевта и педиатра должен быть расширен. Как показала экспериментальная практика в Чувашии, врачи общего профиля успешно выполняют 30-50% функций по отдельным категориям врачей-специалистов и аккумулируют информацию о всех медицинских услугах, получаемых постоянно обслуживаемым населением.

Нуждается в совершенствовании механизм ведения хронических заболеваний в части выявления больных, их обучения поддержания своего здоровья, постоянного наблюдения с акцентом на предотвращение обострений. В качестве поощрительного стимула группой предложена, в частности, дополнительная оплата за результаты (например, за охват лечебными мероприятиями больных диабетом, снижение осложнений, частоты вызовов скорой медицинской помощи и уровня госпитализации)

В этом направлении существует международный опыт, так, в Англии доход врача общей практики увеличивается на 25% при достижении показателей программ управления хроническими заболеваниями.

Группа также считает необходимым введение конкуренции в систему оказания медуслуг, в том числе, за счет вовлечения некоммерческих (благотворительных) и коммерческих лечебных учреждений в сферу использования полисов обязательного страхования.

2) Модернизация стационарной помощи

Предлагается открытие или расширение отделений консультативного приема в больницах крупных городов, которые позволят получать консультации квалифицированных специалистов и проводить диагностические исследования без дорогостоящей госпитализации. В крупных городах доступность таких услуг низка: по мнению половины врачей стационаров, доля плановых больных, получивших все необходимые диагностические исследования на амбулаторном этапе до поступления в стационар, не превышает 30% (результаты исследования НИУ-ВШЭ). Предлагается также укрупнение больниц в крупных городах за счет объединения маломощных подразделений.

Новая для нашей медицины идея: формирование многоуровневой системы стационарной помощи. Создание больниц для лечения острых заболеваний и больниц для реабилитации и долечивания. В больницах для долечивания расходы на одного больного в несколько раз ниже (ему уже не требуются дорогостоящие процедуры или операция, а нужен всего лишь уход). Между тем Россия — единственная крупная европейская страна, где отсутствует разделение на больницы кратковременного и долговременного лечения.

3) Создание системы лекарственного страхования при амбулаторном лечении

По данным опроса Фонда «Общественное мнение» в 2009 г. более половины граждан (54%) вынуждены периодически, а 29% – часто отказываться от покупки лекарств из-за их дороговизны.

При этом чаще других отказываться от приобретения необходимых медикаментов приходится людям, страдающим хроническими заболеваниями. 78% респондентов, страдающих хроническими заболеваниями, отметили проблемы с доступностью лекарств из-за их дороговизны.

В настоящее время регулирование цен осуществляется только в отношении препаратов, относящихся к перечню Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Однако, как показывает анализ, 27,1% упаковок лекарств, необходимых для лечения среднего пациента из льготной категории населения и почти две трети объема лекарственных средств, необходимых остальному населению (66,6% в стоимостном выражении), не включены в список ЖНВЛП.

В целях повышения доступности лекарственных средств и внедрения рациональных механизмов софинансирования лекарственного обеспечения государством и гражданами предлагается поэтапное (по регионам и категориям граждан) введение лекарственного страхования.

4) Платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование (ДМС)

Сейчас их объемы значительны: платные услуги составили в 2009 году 223 млрд руб., расходы граждан на добровольное медицинское страхование – 74 млрд руб.

Однако регулирование рынка платных медицинских услуг федеральным законодательством недостаточно. С отменой закона «О медицинском страховании» ДМС лишилось специального правового регулирования

Группа предлагает разработать закон «О добровольном медицинском страховании».

Кроме того, законодательно закрепит регулирование рынка платных медицинских услуг. В том числе условия их предоставления в государственных и муниципальных учреждениях, механизмы регулирования цен, требования к информированию пациентов, порядок контроля качества услуг.

Необходимо расширить возможности сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования.

5) Развитие Приоритетного национального проекта «Здоровье»

Предлагается уточнить приоритеты проекта в пользу подготовки и повышения квалификации медицинских работников (в 2006-2010 гг. на эти цели направлялось лишь 0,2% средств проекта), а также на институциональные изменения (2006-2010 г. – 1,4% средств проекта).

Средства на реализацию региональных программ комплексного укрепления здоровья населения распределять на конкурсной основе.

В обсуждении направлений реформы здравоохранения приняли участие профессор кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Василий Власов, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству Гузель Улумбекова, директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович, зам. председателя Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ Николай Герасименко, д.м.н., врач-иммунолог Владислав Жемчугов, профессор кафедры общественного здравоохранения Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Галина Сквирская, член-корр. РАМН, заведующий кафедрой медицинской информатики и управления при Президиуме РАМН Дмитрий Венедиктов, вице-президент Российской медицинской ассоциации Геннадий Кривошеев, председатель Общества специалистов доказательной медицины Кирилл Данишевский, директор Республиканского центра репродукции человека МЗ РФ Сергей Акопян, Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены, заведующий отделом организации и информатики здравоохранения на транспорте Юрий Комаров, директор Московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль.

Игорь Шейман, профессор кафедры управления и экономики здравоохранения Высшей школы экономики, в своем выступлении сосредоточился на сложностях и противоречиях, связанных с реализацией предлагаемой программы модернизации. Так, концентрация специализированной помощи ради повышения ее качества обернется тем, что понизится чисто физическая доступность этой услуги — для жителей, удаленных от специализированных центров. Ужесточение требований к обоснованности госпитализаций может обернуться недовольством — люди привыкли лечиться в стационарах, и поначалу многие не поймут, почему их «держат» на амбулаторном лечении.

Каждый из таких подводных камней в реализации реформы должен стать объектом целевого управленческого воздействия, которое должно минимизировать отрицательную составляющую. Так, планирование специализированных клиник должно вестись с учетом транспортной доступности (пример Эстонии — такие клиники обслуживают население в радиусе часа езды на автомобиле). Должно быть широко развернуто разъяснение преимуществ концентрации специализированной медицинской помощи. Начинать модернизацию структуры целесообразнее с крупнейших городов — Москвы и Санкт-Петербурга. Здесь можно будет отработать эффективные практики, и затем уже распространять их далее по стране.